تعریف: سنکوپ عبارت از ضیاع شعور به قسم گذری و قابل برگشت خودبخودی بوده که عموماً باعث افتیدن مریض میشود. در حدود 30 فیصد اشخاص کاهل در طول عمر یکبار حمله سنکوپ را تجربه نموده اند و در حدود 3 فیصد از واقعات ایمرجنسی را تشکیل میدهد.

اسباب

تاریخچه در مرحله ابتدائی رول عمده را در دریافت علت سبب سنکوپ دارد. انواع سنکوپ قرار ذیل است:

1. Vasodepressor syncope ممکن از باعث افزایش مقویت عصب واگوس و یا اختلال رفلکس های کنترول اوعیه محیطی باشد. عمده ترین نوع این سنکوپ عبارت از vasovagal hypotension یا “غَش معمول” میباشد، اغلباً با سترس، درد یا احساس ناخوشاید آغاز میشود. نزد خانم ها بیشتر دیده میشود. در فرط حساسیت جیب کروتید و post micturition syndrome علت سنکوپ افزایش مقویت واگوس و تفریط فشار خون میباشد که با برادی کاردیا، ساینس ارست، AV بلاک همراه بوده که خود باعث سنکوپ میگردد.
2. تفریط فشار وضعیتی یکی از اسباب دیگر vasodepressor syncope میباشد که بیشتر در افراد مسن، دیابتیک ها،  افراد با اختلالات اتونومیک، مریضان با ضیاع خون یا هایپووالیمیا و نزد آنهای که ادویه توسع دهنده وعائی یا دیورتیک با بیتابلاکر میگرند دیده میشود. علاوتاً سندروم تفریط فشار وضعیتی مزمن ادیوپتیک که عموماً نزد اشخاص مسن دیده میشود از باعث مختل شدن تقبض اوعیه محیطی در هنگام ایستاد شدن میباشد، که در این حالت کاهش آنی جریان خون به قسمت های علوی عضویت صورت میگیرد.
3. سنکوپ با منشاء قلبی این نوع سنکوپ از باعث اختلالات میخانیکی و یا اریتمیا به وجود آمده میتواند. پرابلم های میخانیکی که سبب سنکوپ میگردد عبارت از تضیق ابهر (که در این حالت سنکوپ از باعث تکی اریتمیا بطینی و یا از باعث بینظمی های عکسات اتونومیک بوجود میاید)، تضیق دسام ریوی، hypertrophic cardiomyopathy، تشوشات ولادی مترافق با فرط فشار شریان ریوی و یا شنت های راست به چپ، مکزویما اذین چپ (که سبب مسدود شدن دسام میترال میگردد) است. حملات معمولاً جهدی یا پس از جهد میباشد. اسباب عمده سنکوپ قلبی را تشوشات اتوماتیسیتی (sick sinus syndrome)، تشوشات انتقالیه (AV block)، یا تکی ارتمیها (تکی کاردی بطینی، تکی کاردیا فوق بطینی که با ریت سریع بطین همراه باشد) تشکیل میدهد.

تظاهرات کلنیکی

• سنکوپ بصورت مشخص شروع آنی داشته که اغلباً سبب صدمه مریض میشود، گذری بوده (چند ثانیه تا چند دقیقه) و متعاقباً با اعاده کامل شعور همراه میباشد.
• وازودپریسور سنکوپ با تعداد از اعراض و علایم مُخبره مثل دلبدی، تعرق، تکی کاردیا و خسافت آغاز میشود. درین صورت میتوان حملات را با قرار گرفتن در بستر یا از بین بردن عامل تنبه کننده جلوگیری نمود.
• در تفریط فشار وضعیتی کاهش فشار خون بیشتر از 20mmHg در حالت ایستاده شدن پس از حالت اضطجاع ظهری دیده میشود که با تکی کاردیا شاید همراهی گردد یا نگردد ( وابسته به عمکرد اتونومیک).

معاینات تشخیصه

ارزیابی سنکوپ وابسته به یافته های از تاریخچه، معاینه فزیکی خصوصاً تفریط فشار وضعیتی، اصغای کروتید و معاینه قلب میباشد.

1. ECG

• یافته های ECG شامل: ریتم غیر سینوسی، بلاک های کامل یا قسمی بندل چپ میباشد.
• مریضان با ریتم نارمل سینوسی باید بخاطر دریافت ارتمی های گذری یا حملوی بصورت دوامدار با cardiac telemetry یا Holter نظارت شوند.
• در یک تعداد واقعات اعراض سنکوپ از باعث منشا قلبی نمیباشد. مثلاً گنگسیت یا سنکوپ نزد اشخاص سالخورده ممکن از باعث برادی کاردیا، و یا SAN ارتیما، و یا اکتوپی های بطین نباشد.

2. تست های اتونومیک

• تفریط فشار وضعیتی به علت اختلال عمکرد اتونومیک را میتوان با نظارت واکنش فشار خون و ریت قلبی مقابل مانوره والسلوا یا tilt tisting تشخیص نمود.
• مساژ جیب ثباتی نزد مریضان با فرط حساسیت جیب ثباتی که bruit جیب کروئیدیا تاریخچه CVA نداشته باشند سبب تحریک اریست SA node و بلاک AV node شده میتواند.
• Head up tilt-table testing در تشخیص مریضان که سنکوپ شان در بیس vasovagal باشد کمک کننده است. نزد اشخاص مسن اختلالات تقبض وعائی و عدم کفایه اتونومیک عمده ترین اسباب سنکوپ میباشد. درنصورت Tilt تست باید قبل از پروسیجرهای تهاجمی انجام شود، مگر اینکه ECG امبولاتوری تشوشات قلبی را نشان دهد. پروتوکول های مختلف جهت انجام تست وجود دارد، tilting منفعل حداقل به زاویه 70 درجه برای 10-40 دقیقه – یکجا با انفیوژن Isoproterenol یا نایتروگلایسرین تحت زبانی، وصفی میباشد.

3. مطالعات الکتروفیزیولوژیک

این مطالعات بخاطر ارزیابی عمکرد عقده SAN، کاندکشن عقده AV، و تحریک اریتما فوق البطینی و بطینی در مریضان با حملات متکرر سنکوپ، غیر تشخیص شده با ECG های در حالت متحرک، و منفی بودن تست های اتونومیک استطباب دارد. تست های الکتروفزیولوژیک در 20-50 فیصد واقعات ارتمی های سببی را نشان میدهد، و زمان خوب تشخیصه است که مریض حملات متکرر و اختلالات تشخیص شده قلبی را داشته باشد.  

تداوی

• در مریضان با vasodepressor syncope تداوی شامل وادار ساختن مریض تا از حالات تحریک کننده جلوگیری نموده و هایدریشن کافی را حفظ نمایند.
• سنکوپ با وساطت عصبی برای مریض پریشان آور بوده و بالای کیفیت زندگی اثرگذار است، مرگ و میر پائین بوده و ارزیابی و تداوی را میتوان بصورت سراپائی آغاز نمود.
• بیتابلاکرها در مریضان با اختلال عمکرد اتونومیک که بواسطه تست head-up test تشخیص شده باشد، توصیه میشود اما موثرت کمتر دارد.
• توسع دهندگان حجم وعائی مثل fludrocortisone یا تقبض دهندگان وعائی مثل midodrine نیز توصیه شده میتواند.
• نهی کنندگان اختصاصی سیروتونین در بعضی مریضان موثر میباشد.
• درصورت دریافت برادی ارتمی ها یا تکیارتمی های فوق بطینی تشخیص گردید، تداوی شوند.
• Pacing دایمی در مریضان با سنکوپ مترافق با وقفه های شدید (بیشتر از 3 ثانیه)، برادی کاردی یا بلاک اذینی بطین درجه دو تایپ دو یا بلاک کامل استطباب دارد.

رنځوروال دوکتور روح الله ظهیر

داستقلال شفاخانه د داخله سرویس شف

اندوسکوپی معدی معائی علوی

استطبابات

1. عسرت بلع
2. بلع جسم اجنبی یا مواد مخرش
3. سوء هاضمه
4. دلبدی و استفراغ معند
5. جهت اخذ بیوپسی امعای رقیقه
6. خونریزی های حاد و مزمن معدی معائی
7. بیماری های التهابی معائی (این حالت ممکن با لیژن های اثناعشری مترافق بوده و لوحه قرحه پپتیک را تقلید نماید.
8. دردهای مزمن بطنی
9. مشکوک بودن بر سرطان یا پولیپ

مضاد استطبابات

1. مشکوک شدن بر تثقب احشا
2. مریضان که در شاک باشند
3. مریضان جنگجو یا غیر همکار
4. بیماری های شدید التهابی معائی یا toxic megacolon (کولونوسکوپی)

آماده ساختن مریضان

1. مریض باید شش ساعت یا بیشتر از آن غذا را اخذ ننماید، تا معده خالی باشد.
2. در صورت اضطرار، سکشن انفی معدوی را قبل از اجرای اندوسکوپی انجام داد.

دودونوسکوپی مری- معدی معالجوی

1. در صورت خونریزی های معدی معائی علوی به علت نزف حشوی، زرق اندوسکوپیک مواد (Sclerotherapy) sclerosant وریس های مری از جمله پروسیجرهای دودونوسکوپیک معالجوی قبول شده میباشد.
2. همچنان بشکل معالجوی جهت بسته نمودن وریس های مری نیز استفاده میشود.
3. تداوی لیزر از طریق اندوسکوپی جهت رفع انسداد معدی معائی ناشی از نشو و نمای خبیثه را میتوان بشکل palliative انجام داد.
4. پروسیجرهای قرار دادن stent را میتوان در مریضان با انسداد میخانیکی جهت رفع عسرت بلع انجام داد.

اختلاطات اندوسکوپی

1. پاره شدن احشاء
2. خونریزی
3. ارتمی های قلبی
4. واکنش های دوائی (sclerosant)
5. واکنش vasovagal
6. Aspiration ریوی

رول اندوسکوپي در خونریزی های معدی معائي

ابتدا بعضي از اصطلاحات مربوط به خونریزی های معدی معائي توضیح میشوند:

قی الدم (Haematemesis)

به معنی قی خون تازه چه بشکل سرخ روشن باشد یا سیاه قهوه ئی.

Melana

عبارت از عبور مواد غایطه سیاه قیرگونه، چسپناک با بوی تند میباشد (سایر مواد تاریک کننده مواد غایطه شامل آهن و bismuth است).

Haematochezia

عبارت از عبور خون سرخ یا خرمائی از رکتوم است، معمولاً دلالت بر خونریزی ها بعیدتر از ligament Treitz مینماید. این حالت در خونریزی های کتلوی طرق معدی معائی بشمول مری، معده و اثناعشر نیز مشاهده میشود.

ارزیابی نزف از نظر کلینیکي

ضیاع خون	تظاهرات کلینیکی
500mL 1000mL (20% کاهش حجم دموی) 2000mL یا بیشتر (40% ضیاع خون)	عدم موجودیت علایم سستمیک به استثنای اشخاص مسن کمخونی تکی کاردی، تفریط فشار وضعیتی، سنکوپ، سبک سری، دلبدی، تعرق و تشنگی شاک عمیق و احتمالاً مرگ

• کاهش دهانه ادرار کمتر از 0.5mL/Kg/hr دلالت بر هایپووالیمی متوسط تا قابل ملاحظه مینماید.
• علایم مقدم توقف خونریزی و اعاده حجم خون عبارت از برگشت ریت قلب به نارمل است.

اسباب خونریزی معدی معائي که با اندوسکوپي قابل دریافت اند

• قرحات اثناعشر 35%
• قرحات معده 20%
• گاستریت حاد (ادویه)
• گاستریت سایشی/نزفی 20%
• سرطان معده 5%
• سندروم Mallory-Weiss 5%
• وریس های مری 10%
• سایر اسباب 5%

(لیومیوما، هیموفیلیا، ترومبوسایتوپینی، سندروم Ehler-Danles، تمزق ابهر بداخل معده، ادویه ضد تحثر).

سیستم نمره گذاری ریسک Rockall برای نزف های معدی معائی (علایم اندوسکوپيک خونریزی)

نمره	0	1	2
سن (سال) فشار سیستولیک (mmHg) ریت نبض (فی دقیقه) حالات مترافقه *تشخیص علایم اندوسکوپیک خونریزی تازه	<60 >100 <100 موجود نیست سندروم Mallory Weiss، عدم موجودیت لیژن ها یا علایم خونریزی تازه هیچ/نقاط سرخ تاریک	60-79 >100 >100 عدم کفایه قلبی و IHD تمام تشخیص های دیگر –	≥80 <100 – عدم کفایه کلیوی/کبدی خباثت های معدی معائی علوی علقات چپنده/خون در معدی معائی علوی/اوعیه ظاهر

*درجه میتاناز کبدی 3 است.

نمرات بیشتر از 6 دلالت بر استطباب جراحی مینماید.

یافته های لابراتواری

1. CBC: لیوکوسایتوز و ترومبوسایتوز خفیف در شش ساعت بعد از خونریزی انکشاف مینماید.
2. Card test: جهت تحری خون مخفی در مواد غایطه استعمال میشود.
3. اندوسکوپی: برای تائید تشخیص و تداوی در بیشتر از 90 فیصد واقعات مؤثر است. ریسک نزف دوباره وقت اوعیه در دهانه قرحه دیده شود زیاد است.
4. انجیوگرافی: با این میتوان موقعیت نزف را دریافت نمود (>0.5mL/min)
5. Radio labeled RBC: جهت دریافت خونریزی ناچیز از طرق معدی معائی خصوصاً وقت پتولوژی دورتر از رسیدگی اندوسکوپ قرار داشته باشد (>0.1mL/min).

تفاوت ها میان خونریزی GI علوی و سفلی از نظر کلینیکی و اندوسکوپي

تظاهرات	نزف GI علوی	نزف GI سفلی
موقعیت منظره کلینیکی بذل انفی معدوی تناسب BUNCreatinine آوازهای معائی	بالاتر از Lig.trietz قی الدم/میلانا خون افزایش (>25:1) بسیار فعال	پائینتر از Lig trietz Haematochezia مایع صاف نارمل (<25:1) نارمل

منجمنت خونریزی های معدی معائي و رول اندوسکوپي در تداوي

1. تایید مریضی
2. اطمینان دادن به مریض
3. باز کردن ورید
4. ارزیابی ضیاع خون بواسطه تاریخچه و علایم حیاتی (HR، PR هر ساعت)
5. تطبیق تیوب انفی معدوی جهت ارزیابی کمیت و مدت زمان خونریزی همچنان جهت لیواژ معالجوی آب سرد جهت توقف خونریزی .
6. Cross match خون صورت گرفته و هیماتوکریت تعیین گردد.
7. استطبابات نقل الدم
   1. ضیاع حاد و متلاوم خون
   2. مریض در شاک (ریت قلب بالاتر از 120 فی دقیقه، فشار سیستولیک کمتر از 100 mmHg، دهانه ادلار کمتر از 0.5mL/Kg
   3. هیموگلوبین کمتر از 10gm% در ارزیابی خونریزی حاد ارزش کمتر دارند.
   4. PCV کمتر از 20%
8. اندوسکوپی معالجوی: این تخنیک جهت کنترول نزف با اهمیت است (الکترودهای علقه کننده، پروب های حرارت دهنده و انرژی لیزر).
9. تیوب song staken-Blakemore (برای نزف و ریس ها)

عوامل انذار خراب قرار ذیل اند:

1. خونریزی ابتدائی شدید نظربه نیازمندی نقل الدم و موجودیت شاک
2. خونریزی متداوم
3. خونریزی متکرر
4. آغاز خونریزی در جریان بستر شدن در شفاخانه
5. سن بالاتر از 60 سال
6. موجودیت سایر امراض (قلبی، تنفسی، کلیوی)
7. نزف وریسی

رنځوروال دوکتور روح الله ظهیر