تعریف: سنکوپ عبارت از ضیاع شعور به قسم گذری و قابل برگشت خودبخودی بوده که عموماً باعث افتیدن مریض میشود. در حدود 30 فیصد اشخاص کاهل در طول عمر یکبار حمله سنکوپ را تجربه نموده اند و در حدود 3 فیصد از واقعات ایمرجنسی را تشکیل میدهد.

اسباب

تاریخچه در مرحله ابتدائی رول عمده را در دریافت علت سبب سنکوپ دارد. انواع سنکوپ قرار ذیل است:

1. Vasodepressor syncope ممکن از باعث افزایش مقویت عصب واگوس و یا اختلال رفلکس های کنترول اوعیه محیطی باشد. عمده ترین نوع این سنکوپ عبارت از vasovagal hypotension یا “غَش معمول” میباشد، اغلباً با سترس، درد یا احساس ناخوشاید آغاز میشود. نزد خانم ها بیشتر دیده میشود. در فرط حساسیت جیب کروتید و post micturition syndrome علت سنکوپ افزایش مقویت واگوس و تفریط فشار خون میباشد که با برادی کاردیا، ساینس ارست، AV بلاک همراه بوده که خود باعث سنکوپ میگردد.
2. تفریط فشار وضعیتی یکی از اسباب دیگر vasodepressor syncope میباشد که بیشتر در افراد مسن، دیابتیک ها،  افراد با اختلالات اتونومیک، مریضان با ضیاع خون یا هایپووالیمیا و نزد آنهای که ادویه توسع دهنده وعائی یا دیورتیک با بیتابلاکر میگرند دیده میشود. علاوتاً سندروم تفریط فشار وضعیتی مزمن ادیوپتیک که عموماً نزد اشخاص مسن دیده میشود از باعث مختل شدن تقبض اوعیه محیطی در هنگام ایستاد شدن میباشد، که در این حالت کاهش آنی جریان خون به قسمت های علوی عضویت صورت میگیرد.
3. سنکوپ با منشاء قلبی این نوع سنکوپ از باعث اختلالات میخانیکی و یا اریتمیا به وجود آمده میتواند. پرابلم های میخانیکی که سبب سنکوپ میگردد عبارت از تضیق ابهر (که در این حالت سنکوپ از باعث تکی اریتمیا بطینی و یا از باعث بینظمی های عکسات اتونومیک بوجود میاید)، تضیق دسام ریوی، hypertrophic cardiomyopathy، تشوشات ولادی مترافق با فرط فشار شریان ریوی و یا شنت های راست به چپ، مکزویما اذین چپ (که سبب مسدود شدن دسام میترال میگردد) است. حملات معمولاً جهدی یا پس از جهد میباشد. اسباب عمده سنکوپ قلبی را تشوشات اتوماتیسیتی (sick sinus syndrome)، تشوشات انتقالیه (AV block)، یا تکی ارتمیها (تکی کاردی بطینی، تکی کاردیا فوق بطینی که با ریت سریع بطین همراه باشد) تشکیل میدهد.

تظاهرات کلنیکی

• سنکوپ بصورت مشخص شروع آنی داشته که اغلباً سبب صدمه مریض میشود، گذری بوده (چند ثانیه تا چند دقیقه) و متعاقباً با اعاده کامل شعور همراه میباشد.
• وازودپریسور سنکوپ با تعداد از اعراض و علایم مُخبره مثل دلبدی، تعرق، تکی کاردیا و خسافت آغاز میشود. درین صورت میتوان حملات را با قرار گرفتن در بستر یا از بین بردن عامل تنبه کننده جلوگیری نمود.
• در تفریط فشار وضعیتی کاهش فشار خون بیشتر از 20mmHg در حالت ایستاده شدن پس از حالت اضطجاع ظهری دیده میشود که با تکی کاردیا شاید همراهی گردد یا نگردد ( وابسته به عمکرد اتونومیک).

معاینات تشخیصه

ارزیابی سنکوپ وابسته به یافته های از تاریخچه، معاینه فزیکی خصوصاً تفریط فشار وضعیتی، اصغای کروتید و معاینه قلب میباشد.

1. ECG

• یافته های ECG شامل: ریتم غیر سینوسی، بلاک های کامل یا قسمی بندل چپ میباشد.
• مریضان با ریتم نارمل سینوسی باید بخاطر دریافت ارتمی های گذری یا حملوی بصورت دوامدار با cardiac telemetry یا Holter نظارت شوند.
• در یک تعداد واقعات اعراض سنکوپ از باعث منشا قلبی نمیباشد. مثلاً گنگسیت یا سنکوپ نزد اشخاص سالخورده ممکن از باعث برادی کاردیا، و یا SAN ارتیما، و یا اکتوپی های بطین نباشد.

2. تست های اتونومیک

• تفریط فشار وضعیتی به علت اختلال عمکرد اتونومیک را میتوان با نظارت واکنش فشار خون و ریت قلبی مقابل مانوره والسلوا یا tilt tisting تشخیص نمود.
• مساژ جیب ثباتی نزد مریضان با فرط حساسیت جیب ثباتی که bruit جیب کروئیدیا تاریخچه CVA نداشته باشند سبب تحریک اریست SA node و بلاک AV node شده میتواند.
• Head up tilt-table testing در تشخیص مریضان که سنکوپ شان در بیس vasovagal باشد کمک کننده است. نزد اشخاص مسن اختلالات تقبض وعائی و عدم کفایه اتونومیک عمده ترین اسباب سنکوپ میباشد. درنصورت Tilt تست باید قبل از پروسیجرهای تهاجمی انجام شود، مگر اینکه ECG امبولاتوری تشوشات قلبی را نشان دهد. پروتوکول های مختلف جهت انجام تست وجود دارد، tilting منفعل حداقل به زاویه 70 درجه برای 10-40 دقیقه – یکجا با انفیوژن Isoproterenol یا نایتروگلایسرین تحت زبانی، وصفی میباشد.

3. مطالعات الکتروفیزیولوژیک

این مطالعات بخاطر ارزیابی عمکرد عقده SAN، کاندکشن عقده AV، و تحریک اریتما فوق البطینی و بطینی در مریضان با حملات متکرر سنکوپ، غیر تشخیص شده با ECG های در حالت متحرک، و منفی بودن تست های اتونومیک استطباب دارد. تست های الکتروفزیولوژیک در 20-50 فیصد واقعات ارتمی های سببی را نشان میدهد، و زمان خوب تشخیصه است که مریض حملات متکرر و اختلالات تشخیص شده قلبی را داشته باشد.  

تداوی

• در مریضان با vasodepressor syncope تداوی شامل وادار ساختن مریض تا از حالات تحریک کننده جلوگیری نموده و هایدریشن کافی را حفظ نمایند.
• سنکوپ با وساطت عصبی برای مریض پریشان آور بوده و بالای کیفیت زندگی اثرگذار است، مرگ و میر پائین بوده و ارزیابی و تداوی را میتوان بصورت سراپائی آغاز نمود.
• بیتابلاکرها در مریضان با اختلال عمکرد اتونومیک که بواسطه تست head-up test تشخیص شده باشد، توصیه میشود اما موثرت کمتر دارد.
• توسع دهندگان حجم وعائی مثل fludrocortisone یا تقبض دهندگان وعائی مثل midodrine نیز توصیه شده میتواند.
• نهی کنندگان اختصاصی سیروتونین در بعضی مریضان موثر میباشد.
• درصورت دریافت برادی ارتمی ها یا تکیارتمی های فوق بطینی تشخیص گردید، تداوی شوند.
• Pacing دایمی در مریضان با سنکوپ مترافق با وقفه های شدید (بیشتر از 3 ثانیه)، برادی کاردی یا بلاک اذینی بطین درجه دو تایپ دو یا بلاک کامل استطباب دارد.

رنځوروال دوکتور روح الله ظهیر

داستقلال شفاخانه د داخله سرویس شف